แบบสอบถาม

  • 1) เกี่ยวกับตัวท่าน
  • 1.1) เป็นการประเมิน
  • 1.2) เพศ
  • 1.3) อายุ (ปี)
  • 1.4) น้ำหนัก (กิโลกรัม)
  • 1.5) ส่วนสูง (เซนติเมตร)
  • 1.6) หมายเหตุ (โดยทั่วไปไม่ต้องระบุ)
  • 2) ปวดศีรษะแบบที่ท่านเป็นนี้
  • 3) เคยมีอาการปวดศีรษะแบบอื่น ที่ไม่ใช่แบบนี้หรือไม่
  • (ถ้าเคยมี โปรดอย่านำอาการปวดศีรษะแบบอื่นมาร่วมประเมินในครั้งนี้)
  • 4) ปวดศีรษะแบบนี้ เริ่มเป็นครั้งแรกเมื่ออายุ
  • 5) เมื่อเกิดอาการปวด อาการเริ่มต้นอย่างไร
  • 6) ความรุนแรงของอาการปวดแบบนี้
  • 7) ศีรษะข้างที่(มัก)ปวด
  • 8) ตำแหน่งปวด
  • 8.1) เริ่มปวดบริเวณ
  • 8.2) ปวดร้าวไปบริเวณ….(ถ้ามี)
  • 9) ลักษณะอาการปวดที่(มัก)เป็น
  • 10) ขณะกำลังปวด จะปวดเพิ่มมากขึ้นเมื่อ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 11) ขณะกำลังปวด มีอาการอื่นร่วมด้วย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • ( )
  • 12) ถ้าไม่ได้ใช้ยารักษา ปวดแต่ละครั้ง นานเท่าไร
  • หมายเหตุ : ถ้าได้หลับแล้วหายปวด เวลาที่ตื่นถือเป็นเวลาที่หายปวด แต่ถ้าตื่นวันใหม่แล้วยังปวด ถือว่าปวดต่อเนื่องจากวันก่อน
  • 13) เคยปวดแบบนี้ มาทั้งหมดกี่ครั้งในชีวิต
  • 14) ถ้าในแต่ละเดือนมีวันปวดน้อยกว่า 15 วัน ให้ข้ามไปข้อ 15 (โปรดอย่าไปผิดข้อ)
  • 14.1) มีวันปวดในแต่ละเดือน
  • 14.2) ปวดถี่แบบข้างต้นนี้ มานาน
  • 15) อาการทางสายตา ก่อนปวดหรือขณะปวด
  • 15.1) ก่อนปวดไม่เกิน 1 ชั่วโมง หรือ ขณะปวด เคยมีอาการดังนี้ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 15.2) อาการทางสายตาข้างต้นนี้ เป็นนาน
  • 16) อาการชาตามร่างกาย ใบหน้า หรือลิ้น ก่อนปวดหรือขณะปวด
  • 16.1) ก่อนปวดไม่เกิน 1 ชั่วโมง หรือ ขณะปวด เคยมีอาการดังนี้ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 16.2) อาการชาข้างต้นนี้ มักเกิดขึ้นทาง
  • 16.3) อาการชาข้างต้นนี้ เป็นนาน
  • 17) เกี่ยวกับอาการทางสายตา และ ชา ในข้อ 15 และ 16 (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ถ้าไม่เคยมีอาการเหล่านี้ ให้ข้ามไปข้อ 18
  • 18) ถ้าปวดเป็นครั้งๆ(แต่ละครั้งหายสนิท) เป็นบ่อยแค่ไหน
  • 19) เวลาที่(มัก)เริ่มปวด
  • 20) ใน 3 เดือนที่ผ่านมา มีการเปลี่ยนแปลงของอาการ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 21) มีสิ่งกระตุ้นให้อาการปวดศีรษะแบบนี้ เริ่มต้นขึ้น
  • 22) ปัญหาสุขภาพที่มี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 23) อาการอื่นที่ยังคงมีอยู่ไม่หาย แม้ไม่มีอาการปวดศีรษะ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 24) มีอาการอื่นๆ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 25) ยาไม่ใช่สำหรับปวดศีรษะที่ใช้บ่อย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 26) การรักษาที่ใช้สำหรับปวดศีรษะ
  • 1) ชื่อยา
  • 2) ชื่อยา
  • 3) ชื่อยา
  • 4) ชื่อยา
  • 5) วิธีลดปวดที่ใช้ได้ผล (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 6) ผลการรักษา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 7) รายละเอียดอื่นๆเกี่ยวกับการรักษา ผลการรักษา หรือผลข้างเคียงของยา (ถ้ามี)
  • 8) ถ้าไม่ได้ใช้ยาสำหรับปวดศีรษะ ให้ข้ามไปข้อ 28
  • 27) ถ้าใช้ยาระงับปวดศีรษะ(ยาที่แนะนำใช้เป็นครั้งคราว เมื่อเวลาเกิดอาการปวดศีรษะขึ้น) ใช้ยาเหล่านี้กี่วันต่อเดือน
  • ข้อควรระวัง : การใช้ยาระงับปวดศีรษะ ตั้งแต่ 10 วันขึ้นไปต่อเดือนทุกเดือน อาจเสี่ยงต่อการเกิด ปวดศีรษะจากการใช้ยาประเภทนี้มากเกิน
  • 28) การตรวจสมองภายใน 2 ปีนี้
  • 28.1) เคยตรวจด้วยเครื่อง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 28.2) ผลการตรวจ
  • 29) คนในเครือญาติที่มีอาการปวดคล้ายแบบนี้ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
  • 30) ปวดศีรษะแบบนี้ กระทบต่อการใช้ชีวิต

(สามารถเปลี่ยนแปลงคำตอบก่อนดูผลประเมิน)

VTD วิถีดี.com วิถีดี ประเมินปวดศีรษะวิถีดี ประเมินวิถีดี ปวดศีรษะวิถีดี ปวดศีรษะ ประเมินปวดศีรษะ แบบสอบถามปวดศีรษะ